Daftar Membership

Dear Customer,

Terimakasih atas kepercayaan Anda kepada kami
Untuk mendapatkan lebih banyak keuntungan dari kami, mohon dapat segera mengisi FORM PENDAFTARAN di bawah ini.

Jangan lupa mengirimkan fotocopy KTP (yg masih berlaku) melalui email: eretnoni@yahoo.com ataupun di kirim via Fax: 031-829.1274

Uang Pendaftaran sebesar Rp. 200.000 (Dua ratus ribu) di kirim ke rekening BCA : 0884-808-665

Barang (pilih: Kesehatan / Kecantikan) akan dikirim ke alamat ANDA setelah kami menerima uang Pendaftaran anda.

Terima kasih

Nama Lengkap:
Tgl Lahir:
No. KTP
No. Tlp & HP:
Email Address:
Bank & No. Rekening (Sesuai KTP)
Alamat Lengkap
Nama & Tgl Lahir AHLI WARIS
Hubungan dgn Pendaftar
Saya menyetujui semua aturan yang berlaku

create form